1. לא הוכרזתי כפסול/ת דין או פושט/ת רגל.

2. איני מכהנ/ת כחבר/ה מועצה (להלן - העירייה) - מועמדים לתפקיד נציג/ת הרשות המקומית מוחרגים מסעיף זה.

3. איני משמש/ת כעובד/ת עירייה.

4. איני משמש/ת כעובד/ת תאגיד עירוני או תאגיד הפועל מטעם העירייה, הנמנה על הנהלת התאגיד או עובד/ת שבמסגרת תפקידו מקיים קשר עם תושבי השכונה דרך קבע.

5. בשלוש השנים האחרונות לא הורשעתי בעבירה שיש עמה קלון, ולא חויבתי בפסק דין סופי בעבירה כאמור.