אני מצהיר.ה:
1. לא הוכרזתי כפסול.ת דין או פושט.ת רגל.
2. איני מכהנ.ת כחבר.ה מועצה (להלן - העירייה) - מועמדים לתפקיד נציג.ת הרשות המקומית מוחרגים מסעיף זה.
3. איני משמש.ת כעובד.ת עירייה.
4. איני משמש.ת כעובד.ת תאגיד עירוני או תאגיד הפועל מטעם העירייה, הנמנה על הנהלת התאגיד או עובד/ת שבמסגרת תפקידו מקיים קשר עם תושבי השכונה דרך קבע.
5. בשלוש השנים האחרונות לא הורשעתי בעבירה שיש עמה קלון, ולא חויבתי בפסק דין סופי בעבירה כאמור.